PRILOG III. – IZJAVA O NEPOSTOJANJU RAZLOGA ISKLJUČENJA
Ev. broj nabave: 07/2022
Naziv nabave: Izgradnja proizvodno skladišnog pogona

Radi dokazivanja nepostojanja situacija opisanih točkom 3.1. Poziva na dostavu ponuda, a koje bi mogle dovesti do isključenja ponuditelja iz postupka javne nabave, dajem

I Z J A V U

Kojom ja_____________________________________________________(ime i prezime) iz 

_____________________________________________________________(adresa stanovanja)

OIB:_____________________________, broj osobne iskaznice _____________________, izdane od 

_________________________________________________________________________________,

kao po zakonu ovlaštena osoba za zastupanje gospodarskog subjekta:

_____________________________________________________________________________________
                                          (naziv i sjedište gospodarskog subjekta, OIB)

pod materijalnom i kaznenom odgovornošću izjavljujem da ja osobno, kao ni subjekt kojeg zastupam

1.	Ponuditelj ili osoba ovlaštena po zakonu za zastupanje ponuditelja (osobe koja je član upravnog, upravljačkog ili nadzornog tijela ili ima ovlasti zastupanja, donošenja odluka ili nadzora toga gospodarskog subjekta) nije pravomoćno osuđena za bilo koje od sljedećih kaznenih djela odnosno za odgovarajuća kaznena djela prema propisima države sjedišta ponuditelja ili države čiji je državljanin osoba ovlaštena po zakonu za zastupanje ponuditelja: sudjelovanje u zločinačkoj organizaciji, zločinačko udruženje, počinjenje kaznenog djela u sastavu zločinačkog udruženja, udruživanje za počinjenje kaznenih djela, terorizam ili kaznena djela povezana s terorističkim aktivnostima, pranje novca ili financiranje terorizma, dječji rad ili druge oblike trgovanja ljudima, korupcija, primanje mita u gospodarskom poslovanju, davanje mita u gospodarskom poslovanju, zlouporaba u postupku javne nabave, zlouporaba položaja i ovlasti, nezakonito pogodovanje, primanje mita, davanje mita, trgovanje utjecajem, davanje mita za trgovanje utjecajem, zlouporaba položaja i ovlasti, zlouporaba obavljanja dužnosti državne vlasti, protuzakonito posredovanje, prijevara, prijevara u gospodarskom poslovanju, utaja poreza ili carine, subvencijska prijevara.

2.	Je ponuditelj ispunio obvezu isplate plaća zaposlenicima, plaćanja doprinosa za financiranje obveznih osiguranja (osobito zdravstveno ili mirovinsko) ili plaćanja poreza u skladu s propisima Republike Hrvatske kao države u kojoj je osnovan ponuditelj, u skladu s propisima države poslovnog nastana ponuditelja (ako oni nemaju poslovni nastan u Republici Hrvatskoj), osim ako je u skladu s posebnim pravilima odobrena odgoda plaćanja navedenih obveza, te ako mu iznos dospjelih, a neplaćenih obveza nije veći od 200 kuna.

3.	Ponuditelj nije lažno izjavljivao, predstavio ili pružio neistinite podatke u vezi s uvjetima koje je NOJN naveo kao neophodne

U ______________, __.__.2022.						       

	______________________________________________
	(ime, prezime i potpis osobe ovlaštene za zastupanje gospodarskog subjekta)